ketuban pecah dini

BAB 1

PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KPD (KETUBAN PECAH DINI)

A.     DEFINISI

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban disertai keluarnya cairan amnion sebelum proses persalinan dimulai baik pada kehamilan cukup bulan maupun pada persalinan prematur.

Ketuban pecah dini merupakan ancaman bagi janin, khususnya jika hal ini terjadi di awal kehamilan.

Ketuban pecah dini ( KPD ) adalah pecahnya atau rupturnya selaput amnion sebelum dimulainya persalinan yang sebenarnya atau pecahnya selaput amnion sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu dengan atau tanpa kontraksi. ( Hossam, 1992 ).

Kejadian ketuban pecah dini mendekati 10 % dari semua persalinan. Pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu, kejadian sekitar 4 %. Sebagian dari ketuban pecah dini mempunyai periode laten melebihi satu minggu. Early rupture of membrane adalah ketuban pecah pada fase laten persalinan.

B.     ETIOLOGI

Penyebab pasti dari KPD ini belum jelas.Akan tetapi ada beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya KPD ini, diantaranya adalah sebagai berikut :

1.   Trauma : Amniosintesis, pemeriksaan pelvis dan hubungan seksual.

2.   Peningkatan tekanan intrauterus, kehamilan kembar, atau polihidromnion.

3.   Infeksi vagina, serviks atau korioamnionitis streptokokus, serta bakteri vagina.

4.   Selaput amnion yang mempunyai struktur yang lemah atau selaput terlalu tipis.

5.   Keadaan abnormal dari fetus seperti malpresentasi.

6.   Kelainan pada serviks atau alat genetalia seperti ukuran serviks yang pendek ( < 25 cm ).

7.   Multipara dan peningkatan usia ibu.

8.   Defisiensi nutrisi.

Selain itu penyebab lain dari ketuban pecah dini ialah infeksi genetalia, serviks inkompeten, gemelli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik.

C.     PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut :

·       Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi.

·       Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

D.      MANIFESTASI KLINIS

Ibu biasanya datang dengan keluhan utama keluarnya cairan amnion atau ketuban melewati vagina.Selanjutnya jika masa laten panjang, dapat terjadi korioamnionitis. Untuk mengetahui bahwa telah terjadi infeksi ini adalah mula – mula dengan terjadinya takikardi pada janin. Takikardi pada ibu muncul kemudian, ketika ibu mulai demam. Jika ibu demam, maka diagnosis korioamnionitis dapat ditegakkan, dan diperkuat dengan terlihat adanya puss dan bau pada secret.

Selain itu Janin mudah diraba, Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering. Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

E.     PENATALAKSANAN

Sebagai gambaran umum untuk penatalaksanaan KPD dapat dijabarkan sebagai berikut :

·       Pertahankan kehamilan sampai cukup matur, khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat

·       Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas

·       Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin.

·       Pada kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.

·       Menghadapi KPD, diperlukan KIM terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.

·       Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia biparietal dan peerlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru melalui perbandingan L/S

·       Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan selang waktu 6 jam sampai 24 jam, bila tidak terjadi his spontan.

·       Konservatif

a)  Rawat rumah sakit dengan tirah baring.

b)  Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.

c)  Umur kehamilan kurang 37 minggu.

d)  Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.

e)  Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.

f)   Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.

g)  Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.

h)  Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.

·       Aktif

Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.

Ø Induksi atau akselerasi persalinan.

Ø Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.

Ø Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

F.     PENCEGAHAN

Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban

Yang harus segera dilakukan:

·      Pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk yang bersih.

·      Tenangkan diri Jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini. Ambil nafas dan tenangkan diri,.

Yang tidak boleh dilakukan:

·      Tidak boleh berendam dalam bath tub, karena bayi ada resiko terinfeksi kuman.

·      Jangan bergerak mondar-mandir atau berlari ke sana kemari, karena air ketuban akan terus keluar.

·      Berbaringlah dengan pinggang diganjal supaya lebih tinggi.

G.    KOMPLIKASI

·      Ibu

infeksi maternal : korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis

·      Janin

*      Penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin

*      Trauma pada waktu lahir

*      Premature : Periode antara KPD dengan persalinan disebut periode laten. Pada usia hamil dini biasanya periode laten memanjang. Aterm : 90% periode laten 24 jam. 28-34 minggu : 50% inpartu dalam 24 jam, 80-90% inpartu dalam satu minggu.

H.     MANAGEMENT TERAPEUTIK

Management terapeutik KPD bergantung pada usia kehamilan serta apakah ada tanda infeksi atau tidak.

Langkah pertama yang harus dilakukan adalah menentukan apakah selaput amnion benar – benar rupture.Inkontinensia urine dan pengeluaran vagina merupakan tanda – tanda untuk perlu mencurigai terjadinya rupture atau pecahnya selaput amnion.

Untuk membuktikannya, dengan cara menggunakan speculum steril, guna melihat kumpulan cairan amnion disekitar serviks atau dapat juga melihat langsung cairan amnion yang keluar melalui vagina.

Analisis dengan kertas nitiozine akan menandakan keadaan alkali dari cairan amnion. Sekresi vagina pada wanita hamil memiliki nilai pH antara 7,0 – 7,2. Jika kertas tidak menunjukkan perubahan warna, berarti hasil tes negative yang mengindikasikan bahwa selaput membrane tidak rupture. Jika hasil tes positif maka akan terjadi perubahan warna kertas. Hal ini mungkin saja menandakan terjadinya keracunan karena urine, darah, dan pemberian antiseptic yang menyebabkan sekresi serviks menjadi alkali, sehingga mempunyai pH yang hampir sama dengan pH cairan amnion.

Dapat juga dengan menggunakan tes ferning. Tes ferning digunakan dengan meletakkan sedikit cairan amnion diatas gelas kaca, kemudian tambahkan sodium klorida dan protein. Hasilnya akan berbentuk seperti tanaman pakis. Hasil tes menjadi negative pada kebocoran yang telah terjadi beberapa hari.

Bisa juga digunakan dengan tes kombinasi, yaitu pemeriksaan speculum, tes dengan kertas netrazine atau tes ferning, sehingga diagnose menjadi akurat.

Pada kehamilan preterm, serviks biasanya tidak baik untuk konduksi . Faktor seperti usia kehamilan, jumlah cairan amnion yang tersisa, kematangan paru – paru janin, harus menjadi bahan pertimbangan. Selain itu perlu juga diperhatikan adanya infeksi pada ibu dan janin.

Saat usia kehamilan antara 32 – 35 minggu perlu dilakukan tes kematangan paru janin dari cairan yang ada di vagina. Tes tersebut diantaranya adalah tes – tes yang mengukur perbandingan surfaktan dengan albumin. Tes dengan menggunakan phosphatidyl glycerol, atau tes yang menghitung perbandingan lesitin dengan spingomielin. Aminiosintesis dan kultur kuman sering dilakukan jika terdapat tanda infeksi. Tes ini berguna untuk menghindari terjadinya respiratory distress syndrome ( RDS ) pada bayi jika bayi dilahirkan.

Liggins dan howie ( 1972 ) menunjukkan bahwa pemberian glukokortikoid ( betametason ) akan mempercepat pematangan paru – paru fetus dan akan menurunkan insiden terjadinya RDS. Namun, karena terjadinya peningkatan insidensi kelainan neurologis dan potensi meningkatkan insidensi potensi pada bayi baru lahir yang baru diberi kortikosteriod, maka pemberian kortikosteroid belum dapat disarankan.

Bila janin belum viable ( < 36 minggu ) dan ingin mempertahankan kehamilannya, ibu diminta untuk istirahat ditempat tidur ( Baddress ), berikan obat – obatan seperti : antibiotic profilaksis yang dapat mencegah infeksi juga spasmolitik untuk mengundurkan waktu sampai anak viable.

Tes kematangan paru – paru janin perlu dilakukan secara periodic, observasi adanya infeksi dan mulainya persalinan, kemudian persalinan dapat dilakukan setelah paru janin matang.

Bila janin telah viable ( > 36 minggu ) dan serviks sudah matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin 2 – 6 jam setelah periode laten, dan diberikan antibiotic profilaksis. Jika serviks belum matang, matangkan serviks dengan prostaglandin dan infuse. Pada kasus – kasus tertentu bila induksi partus gagal, maka akan dilakukan tindakan operatif.

Resiko infeksi pada KPD tinggi sekali, ini biasanya disebabkan oleh organism yang ada di vagina, seperti E.colli, streptokokus fastafis, Streptokokus B.hemoliccus, Proteus, klebsietta,Pseudomonas, dan Stapilokokus. Namun, beruntunglah insiden infeksi ini masih rendah. Hal ini karena walaupun resiko infeksi selama pemeriksaan dan persalinan sangat tinggi namun cairan amninon memiliki fungsi bakteriostatik ( Thadepalli, Aplemin et al.,1997 ).

Jika terdapat korioamnitis, diberi antibiotic dan akan lebih baik jika diberikan melalui intravena. Antibiotik yang paling efektif  yaitu : gentamicine, cephalosporine, amphicilline.

Bab III

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan keperawatan ibu hamil dengan masalah ketuban pecah dini

1. PENGKAJIAN

a.       Sirkulasi

·         Hipertensi, edema patologis dan penyakit jantung sebelumnya

·         Integritas ego

·         Adanya ansietas sedang

b.      Makanan/ cairan

Ketidak adekuatan atau penambahan berat badan berlebihan yang terjadi pada hidroamnion

c.       Nyeri/ketidaknyamanan

Kontraksi intermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit  selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit

d.      Pernafasan

Mungkin perokok berat

e.       Keamanan

Infeksi mungkin ada (misalnya ISK atau infeksi vagina )

f.       seksualitas

tulang servikal dilatasi, membrane amnion mungkin rupture,pendarahan trisemester 3, aborsi sebelumnya,persalinan preterm,uterus distensi berlebih

g.      Interaksi social

Dari kelas sosial ekonomi yang rendah

h.      Penyulahan pembelajaran

Ketidakadekuatan atau tidak adanya perawatan prenatal, mungkin di bawah  usia 18 tahun atau lebih dari 40 tahun, penggunaan alcohol atau obat obatan

i.        Temukan kajian yang lain

·         keluar cairan bening dari vagina secara mendadak, dengan di ikuti sedikit  drainase.

·         vagina penuh dengan cairan pada pemeriksaan speculum

DATA SUBJEKTIF

·         Pancaran involunter atau kebocoran

·         Cairan jernih dari vagina merupakan gejal yang khas. Tidak ada nyeri  maupun kontraksi uterus

·         Riwayat haid

·         Umur kehamilan diperkirakan dari haid terakhir.

DATA OBJEKTIF

·         Pemeriksaan fisik

·         Pemeriksaan umum : suhu normal terutama di sertai infeksi

·         Pemeriksaan abdomen : uterus lunak dan tidak ada nyeri tekan

·         Pemeriksaan pelvic : pemeriksaan speculum steril pertama kali di lakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina.pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan di latasi servik.

Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban  

Yang harus segera dilakukan:

·         Pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk yang bersih.

·         Tenangkan diri Jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini. Ambil nafas dan  tenangkan diri,.

Yang tidak boleh dilakukan:

·         Tidak boleh berendam dalam bath tub, karena bayi ada resiko terinfeksi kuman.

·         Jangan bergerak mondar-mandir atau berlari ke sana kemari, karena air ketuban akan terus keluar. Berbaringlah dengan pinggang diganjal supaya lebih tinggi.

Rencana asuhan keperawatan :

a.      Pada usia hamil dini biasanya periode laten memanjang

1.      Aterm : 90% periode laten 24 jam

2.      28-34 minggu : 50% inpartu dalam 24 jam, 80-90% inpartu dalam satu  minggu

3.      15.000/iu

4.      Berikan kompres dingin bila diperlukan

5.      Berikan antibiotic sesuai program

2.    DIAGNOSA

a.       Resti gawat janin b.d partus tak maju

b.      Resti infeksi intrapartal b.d septicemia

c.       Intoleransi aktivitas b.d premeturus iminen

d.      Resti terjadi komplikasi IUFD b.d ketuban kering

3.      INTERVENSI

Resti gawat janin b.d partus tak maju

intervensi

1.      Kaji posisi janin

2.      Monitor DJJ

3.      Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan,  pembukaan servik

4.       Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan tindakan operatif

5.      Kolaborasi dengan dokter anak bila diperlukan resusitasi setelah  persalinan

Resti infeksi intrapartal b.d septicemia

intervensi
1. Kaji keadaan ibu selama persalinan
2. Monitir TTV, apakah ada demam
3. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan invasive infuse 30 tpm
4. Berikan antibiotic dan antiseptic sesuai program

Intoleransi aktivitas b.d premeturus iminen

1.      Anjurkan bedrest selama ketuban masih keluar

2.      Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya

3.      Anjurkan untuk mengurangi aktifitas sampai kehamilan aterm

Resti terjadi komplikasi IUFD b.d ketuban kering

intervensi
1. Kaji apakah air ketuban kering
2. Kaji umur kehamilan pasien
3. Monitor DJJ dan gerakan janin
4. Kolaborasi untuk pemeriksaan USG

BAB II

KESIMPULAN

• Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup  kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. ( Rustam  Muchtar, 1998 ).
• Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.
• penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah: Infeksi, Servik yang inkompetensia, Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus), misalnya (trauma, hidramnion, gemelli), Kelainan letak, Keadaan sosial ekonomi, dan factor lain
• Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1. Anamnesa

2. Inspeksi

3. Pemeriksaan dengan spekulum.

4. Pemeriksaan dalam

5. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboraturium, Tes Lakmus (tes

Nitrazin), Mikroskopik (tes pakis),Pemeriksaan ultrasonografi (USG).

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

• Komplikasi yang mungkin dapat terjadi : Tali pusat menumbung, Prematuritas,

persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm, Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis, infeksi maternal : (infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine, korioamnionitis (demam >380C, takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk atau bernanah, DJJ meningkat), endometritis), penekanan tali pusat (prolapsus) : gawat janin kematian janin akibat hipoksia (sering terjad pada presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan

Premature dan komplikasi infeksi intrapartum.

• Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan

tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.

• Asuhan keperawatan ibu hamil dengan masalah ketuban pecah dini memerlukan

penanganan yang tepat dengan pengkajian yang komprehensif, diagnose yang tepat serta pemilihan rencana tindakan antara koservatif dan aktif sesuai dengan umur kehamilan dapat menurunkan resiko dan kematian ibu dan bayi.